Dirección de Atención a Inmigrantes, Grupos Étnicos, indígenas y colectivos desfavorecidos
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Nombre: ............................................................ Apellidos:......................................................................
Dirección:........................................................................................... C.P. ..............................................
Población:......................................................................................... Comunidad:....................................
Fecha de nacimiento
Nacionalidad: .............................................................Tarjeta de residencia o D.N.I................................
Casado/a Soltero/a Separado/a
Nombre y apellidos del Cónyuge: ............................................................................................................
Hijos e Hijas (Solo nombres y edades): ...................................................................
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Estudios: ...................................... Profesión: ................................................. Ocupación:.....................
Teléfono y/o móvil: ...................................................... E-mail: ..............................................................
Servicios que solicita por parte del Centro Integra (Señale con una X en la casilla)
Atención individualizada Asesoramiento familiar Orientación de Pareja
Cursos Conferencias Dinámicas de grupo Información para inmigrantes
Participación voluntaria, que solicita, en actividades que se realizan en la institución: (Señale con una X en la casilla)
Reuniones de voluntarios Formar parte de proyectos y programas del Centro
FECHA: Firma: